Em https://www.theatlantic.com/health/archive/2020/09/covid-19-heart-pandemic-coronavirus-myocarditis/616420/
Tradução: Fábio Galvão Brito
Revisão: Lara Santos de Oliveira
O novo coronavírus parece tão estranho porque tem toda a nossa atenção de uma forma que a maioria dos vírus não tem.
Na segunda-feira passada, quando liguei para a cardiologista Amy Kontorovich no final da manhã, ela se desculpou por parecer cansada. “Estive em meu laboratório infectando células cardíacas com SARS-CoV-2 desde as 6h desta manhã”, disse ela.
Isso pode parecer um experimento estranho para um vírus que se espalha pelo ar e infecta principalmente os pulmões e as vias respiratórias. Mas o SARS-CoV-2, o novo coronavírus por trás da pandemia de COVID-19, também pode causar danos ao coração. Isso ficou claro nos primeiros meses da pandemia, quando alguns pacientes do COVID-19 seriam hospitalizados com problemas respiratórios e morreriam de insuficiência cardíaca. “Os cardiologistas têm pensado nisso desde março”, disse Kontorovich, que mora no Monte Sinai. “Os dados estão chegando.”
As autópsias encontraram vestígios do material genético do coronavírus no coração e partículas virais reais dentro das células musculares do coração. Experimentos descobriram que o SARS-CoV-2 pode destruir versões desenvolvidas em laboratório dessas células. Vários estudos já mostraram que cerca de 10 a 30 por cento dos pacientes com COVID-19 hospitalizados tinham altos níveis de troponina - uma proteína liberada no sangue quando as células musculares do coração são danificadas. Esses pacientes têm maior probabilidade de morrer do que outros sem sinais de lesão cardíaca.
Isso é preocupante para pessoas com sintomas graves, porém, mais recentemente, alguns estudos sugeriram que o COVID-19 pode causar inflamação do coração ou miocardite, mesmo em pessoas que apresentaram sintomas leves ou se recuperaram. Esses resultados foram controversos, mas preocupantes. A miocardite é frequentemente causada por vírus e se resolve sozinha em muitos casos. Mas pode progredir para problemas cardíacos mais graves e é uma das principais causas de morte súbita em adultos jovens. Esses estudos contribuíram para as decisões de duas conferências universitárias de futebol - a Big Ten e a Pac-12 - de cancelar a temporada de outono. (O Big Ten, desde então, reverteu sua decisão, e o Pac-12 está considerando fazer o mesmo)
Esses desenvolvimentos só aumentaram a mística do COVID-19. Notícias e artigos científicos têm gerado uma narrativa sobre um vírus bizarro que se comporta como nenhum outro e uma suposta doença respiratória que talvez deva ser reconsiderada como uma doença vascular. Mas vários cardiologistas e virologistas com quem conversei dizem que essas afirmações são exageradas. COVID-19 é uma doença grave que deve ser levada a sério, mas não é tão estranha. Parece que sim, em parte porque é novo e extremamente difundido e, portanto, comanda toda a nossa atenção de uma forma que a maioria das doenças virais não. Centenas de pesquisadores estão estudando. Milhões de pessoas foram infectadas por ele. E cada estudo, cada notícia e cada detalhe incomum acelera o pulso.
Do ponto de vista do vírus, o coração é um alvo fácil e terrível. É fácil de alcançar e invadir porque coleta o sangue de todo o corpo e, ao contrário do cérebro, não possui barreira protetora. Mas infectar o coração também corre o risco de matar o hospedeiro sem desencadear sintomas que permitiriam a um vírus se espalhar facilmente - tosse, espirro, diarreia ou vômito. Por isso, vírus que afetam apenas o coração “não existem”, diz Efraín Rivera-Serrano, virologista da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill.
Mas os vírus podem afetar acidentalmente o coração. Eles o fazem com tanta frequência que, no mundo ocidental, são a causa mais comum de miocardite. Pelo menos 20 vírus conhecidos podem desencadear essa condição, incluindo aqueles que causam gripe, zika, dengue e sarampo.
A lista também inclui o vírus SARS original: um estudo baseado em Toronto encontrou seu material genético em sete dos 20 corações autopsiados. Esses corações também tinham miocardite. Em contraste, corações autopsiados com traços do novo coronavírus normalmente não (com algumas exceções). O vírus estava lá, mas não está claro se ele estava realmente fazendo alguma coisa.
Mas um vírus não precisa estar no coração para causar estragos. Pode causar danos indiretos ao atacar os pulmões e privar o coração de oxigênio ou ao desencadear uma resposta imunológica inflamatória que afeta todo o corpo. Mesmo os vírus que afetam principalmente o intestino (como os enterovírus) ou o sistema respiratório (como os adenovírus) podem causar miocardite dessa forma, quando moléculas produzidas no local da infecção viajam pela corrente sanguínea e inflamam o coração. Coxsackie B, por exemplo, é a causa mais amplamente estudada de miocardite viral, mas é principalmente um vírus intestinal que se espalha por contaminação fecal; pode infectar o coração, mas causa muitos danos por meio do sistema imunológico.
“Dizer que um vírus é cardíaco, vascular ou respiratório simplifica muito as coisas”, diz Paul Checchia, cardiologista do Texas Children’s Hospital. “Sempre que um patógeno invade o corpo, todo o corpo reage.” SARS-CoV-2 não é exceção. A resposta do sistema imunológico a este coronavírus pode ser lenta para iniciar, mas depois prolongada e grave. Essas reações imunológicas exageradas são semelhantes em espécie às desencadeadas por outros vírus respiratórios, como a gripe, mas em maior grau. O coração poderia potencialmente ser pego neste fogo cruzado mais forte.
Mas com que frequência isso acontece? Nos primeiros meses da pandemia, parecia claro que o risco de lesões cardíacas era “diretamente proporcional à gravidade da doença”, disse Neel Chokshi, cardiologista esportivo da Universidade da Pensilvânia. Mas em julho, uma equipe liderada por Valentina Puntmann, do Hospital Universitário de Frankfurt, na Alemanha, complicou esse quadro. Os pesquisadores mostraram que 78% das pessoas que se recuperaram do COVID-19 (incluindo muitas que nunca foram hospitalizadas) ainda tinham algum tipo de anormalidade cardíaca que foi detectada em exames de ressonância magnética dois meses depois. Cerca de 60 por cento ainda apresentavam sinais de miocardite.
O estudo foi explosivo. Isso gerou uma onda de artigos e jornais sobre a possibilidade de que o COVID-19 pudesse infligir danos furtivos e prolongados aos corações de pessoas que não estavam externamente doentes, e
supostamente influenciou as decisões sobre se os atletas universitários deveriam ser autorizados a jogar. Essas discussões intensas geraram críticas intensas. Outros cientistas criticaram o estudo por vários erros, incluindo dados que estavam faltando, relatados incorretamente ou analisados com os testes estatísticos errados. A equipe de Frankfurt corrigiu seu artigo e diz que as principais conclusões ainda se mantêm.
“Acho que os dados são bons”, disse Tiffany Chen, da Penn Medicine, que é especializada em imagens cardíacas e não participou do estudo. “Esses eram casos leves e relativamente saudáveis de COVID-19, e eles tinham muitas anormalidades. É perturbador.” Mas as implicações clínicas dessas descobertas - o que eles significam para os pacientes com COVID-19 cujos sintomas diminuíram, mas cujas ressonâncias magnéticas são anormais - ainda não são compreendidas, diz ela.
Miocardite viral nem sempre é um problema. É perfeitamente possível que você tenha tido essa condição em algum momento de sua vida sem nunca perceber. Algumas pessoas se recuperam, mas apresentam cicatrizes persistentes que enfraquecem o coração e aumentam o risco de problemas ao longo dos anos. E em um terceiro grupo, a inflamação piora rapidamente, levando a batimentos cardíacos defeituosos, insuficiência cardíaca ou até morte.
Os dois últimos resultados são raros, mas "é realmente difícil fornecer porcentagens precisas", diz Chokshi. Os médicos geralmente veem os casos de miocardite viral apenas quando eles se enquadram no terceiro grupo, e os sintomas graves justificam ressonâncias magnéticas e outros testes de diagnóstico. “Não fazemos ressonâncias magnéticas em todos os que estão com gripe, então não sabemos quantos têm inflamação ou quais são seus resultados em longo prazo”, diz Martha Gulati, chefe de cardiologia da Universidade do Arizona. Por exemplo, em dois pequenos estudos-piloto, Checchia encontrou sinais de danos cardíacos em 40 e 55 por cento das crianças que foram hospitalizadas com RSV - um vírus respiratório comum. “Na alta, eles pareciam perfeitamente bem”, diz ele. “Mas não conseguimos financiamento para analisá-los meses ou anos depois.”
Sem essas informações, é difícil saber o que fazer com o estudo COVID-19 de Frankfurt ou outros semelhantes. Sim, alguns pacientes têm miocardite - mas o que isso significa? Como os números se comparam a outros vírus respiratórios? Os pacientes do COVID-19 com miocardite se recuperarão totalmente ou alguns terão problemas de longo prazo? Este vírus está fazendo algo estranho ou os pesquisadores estão apenas estudando-o mais intensamente do que outras infecções virais? Por enquanto, é difícil dizer.
A preocupação é que o COVID-19 está fazendo tudo o que está fazendo em escala. A epidemia original de SARS de 2003 infectou apenas 8.000 pessoas, matou um pouco menos de 800 e terminou em três meses; seu impacto sobre o coração foi “perdido na caixa histórica da literatura científica”, diz Checchia. O SARS-CoV-2, ao contrário, infectou pelo menos 31 milhões de pessoas e matou pelo menos 960.000. Seus efeitos são milhares de vezes mais óbvios do que os de seu antecessor. Mesmo que não seja pior do que qualquer outra doença viral, seu escopo significa que um pequeno risco de problemas graves de longo prazo ainda se traduziria em muitos corações falhando.
De forma tranquilizadora, "não houve um afluxo óbvio de pacientes admitidos no hospital com miocardite inexplicada, apesar do grande número de pacientes com COVID-19", disse VenkateshMurthy, cardiologista da Universidade de Michigan. “Não acho convincente que haja uma grande quantidade de miocardite grave clinicamente relevante em pessoas que estão se sentindo bem.”
Ainda assim, ele e outros dizem que estudos de longo prazo são importantes. “Ainda estamos adiantados”, diz Chen. “Eu não acho que haja um ponto de tempo definido quando esperaríamos ver insuficiência cardíaca, então temos que seguir esses pacientes por meses ou anos.”
Isso pode ser enervante para as pessoas que estão doentes. Os long-haulers, que estão lutando com meses de sintomas debilitantes COVID-19, estão "respondendo à interpretação da mídia sobre esses estudos e, para ser franco, estão pirando com razão", disse Kontorovich, que faz parte de uma equipe que fornece cuidar dos long-haulers. Mas, por enquanto, ela vê a questão da miocardite e o fenômeno de longa distância como questões distintas.
Alguns viajantes de longa distância foram diagnosticados com disautonomia - um grupo de distúrbios que perturbam as funções corporais involuntárias, incluindo batimentos cardíacos (que podem se tornar inexplicavelmente rápidos) e pressão arterial (que pode cair repentinamente). Mas as pessoas que têm problemas cardíacos persistentes após miocardite viral geralmente não experimentam os sintomas crônicos que os viajantes de longa distância, e eles normalmente têm mudanças mensuráveis em seus corações que os de longa distância não. “Pode haver uma conexão, mas não foi provada”, disse Kontorovich.
Atletas universitários também estão enfrentando decisões imediatas. Apenas nos últimos dois meses, o jogador de basquete Michael Ojo, de 27 anos, morreu de um ataque cardíaco durante um treino, enquanto o jogador de futebol americano Jamain Stephens Jr., de 20 anos, morreu de um coágulo sanguíneo em seu coração. Ambos haviam contraído o COVID-19 anteriormente.
Em um estudo recente, uma equipe de pesquisa da Ohio State University escaneou os corações de 26 atletas universitários que testaram positivo para COVID-19 e apresentavam sintomas leves ou ausentes. Quatro deles - 15 por cento - apresentaram sinais de miocardite. Mas o estudo de Ohio não examinou um grupo de controle de atletas semelhantes que não tinham COVID-19, e até mesmo atletas saudáveis experimentam mudanças em seus corações enquanto treinam, incluindo características que são “semelhantes ao que você pode ver com infecções ou cicatrizes ”, diz Gulati, cardiologista da Universidade do Arizona.
Se os atletas apresentarem miocardite clínica - isto é, com sinais óbvios de problemas cardíacos - eles serão retirados do jogo por pelo menos três meses para deixar a infecção seguir seu curso e dar ao coração uma chance de se recuperar. A questão agora é: o que fazer com as pessoas que têm miocardite subclínica após COVID-19, que se apresenta sem sintomas e pode ser vista apenas em um scanner médico? Chokshi, o cardiologista esportivo, diz que o risco de que essas anormalidades levem à insuficiência cardíaca "é muito, muito baixo", mas "o resultado é catastrófico". O American Collegeof Cardiology publicou orientações aconselhando que todos os atletas com teste positivo para COVID-19 descansassem porpelo menos duas semanas, mesmo que não apresentassem sintomas.
Deixando a miocardite de lado, ainda faz sentido impedir que os jogadores espalhem o vírus uns para os outros, especialmente quando tantas faculdades estão enfrentando grandes surtos. “Existem muitas razões para não jogar futebol, independentemente dessa questão”, diz Murthy. “Já temos muitas evidências para levar o COVID-19 a sério.”
À medida que as pandemias aumentam, elas ficam mais estranhas. O ebola foi identificado em 1976, mas sua capacidade de afetar os olhos, permanecer no sêmen e afligir sobreviventes com complicações de longo prazo não foi totalmente avaliada até que infectou 28.000 pessoas na África Ocidental, de 2014 a 2016. Zika foi identificado em 1947, mas sua capacidade de causar microcefalia - uma condição em que os bebês nascem com cabeças pequenas - não foi observada até a epidemia explosiva de 2015.
Quando milhões de pessoas são infectadas, eventos raros se tornam comuns e fenômenos que normalmente não eram notados se tornam proeminentes. Isso cria uma sensação enganosa de que a doença em questão é mais estranha do que a maioria e desenraizou o mundo porque há algo inerentemente estranho nisso.
O COVID-19 é diferente apenas porque todo mundo o está enfrentando pela primeira vez durante uma pandemia. O mundo passou da ignorância completa para um ataque de detalhes em questão de meses, e esses detalhes podem parecer chocantes. O vírus afeta o coração. Além disso, o cérebro. Sintomas estranhos. Síndrome inflamatória multissistêmica em crianças. Casos de reinfecção. Alguns desses fenômenos são específicos do SARS-CoV-2. Outros também apareceriam se algum novo vírus infectasse milhões em meses.
Isso não significa minimizar a gravidade da pandemia. Algumas afirmações sobre o efeito do COVID-19 no coração podem ser exageradas, mas isso não significa que o vírus seja inofensivo. Por outro lado, as alegações de que COVID-19 é equivalente à gripe estão claramente erradas, mas isso não significa que vale tudo. A realidade está entre essa falsa dicotomia e ainda é sombria, conforme evidenciado pelo grande número de infecções, mortes e deficiências persistentes. “É difícil encontrar um equilíbrio”, diz Rivera-Serrano. “Não é um vírus zumbi apocalíptico que é tão diferente de tudo o mais e pode de repente fazer todas essas coisas ao corpo. Mas você também não quer banalizar o que está acontecendo.”
Na verdade, ao trazer à luz aspectos subestimados das infecções virais, o COVID-19 pode ajudar a mudar nossa compreensão das doenças em geral. As consequências de longo prazo da miocardite viral, por exemplo, ainda não são claras, porque “pode ser realmente difícil identificar centenas de pessoas que foram expostas ao mesmo vírus em um período de tempo relativamente curto”, diz Murthy. Isso não é mais verdade. E além de possibilitar estudos, a pandemia também esclarece que tais estudos valem a pena. “Temos a ideia de que esse é um problema no qual precisamos trabalhar”, acrescenta Murthy.
O foco intensificado no COVID-19 permite que o hype e o sensacionalismo floresçam, mas também destaca fenômenos que há muito tempo foram deixados nas sombras. Por exemplo, muitos dos sintomas persistentes que os long-haulers enfrentam são semelhantes a condições crônicas conhecidas, como disautonomia e encefalomielite miálgica, que podem ser desencadeadas por outras infecções virais. Essas doenças foram descartadas e banalizadas por décadas. Poucos médicos sabem como lidar com eles. Poucos cientistas os estudam. Isso pode mudar à medida que milhares de pessoas com problemas semelhantes estão surgindo ao mesmo tempo e pressionando por reconhecimento e pesquisa. Em uma pandemia, experiências que antes poderiam ter sido descartadas chamam a atenção. Talvez isso nos diga que eles nunca deveriam ter sido demitidos.